Interpellation de Roselyne Bachelot sur la situation financière des hôpitaux publics

Comme je m’y étais engagé lors du dernier conseil d’administration du CHU de Saint-Etienne le 23 mai dernier, j’ai saisi l’occasion de l’audition des ministres concernés par l’application de la loi de financement pour la sécurité sociale 2008 devant la commission des affaires culturelles et sociales pour interpeller Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé sur la situation financière des établissements publics de santé.

Voici le texte de ma question :

« Permettez-moi de revenir sur la situation financière des hôpitaux publics qui présentent aujourd’hui un déficit cumulé de l’ordre de 800 millions d’euros. La quasi-totalité des CHU sont aujourd’hui en déficit et il est demandé aux élus, à l’occasion de l’examen des EPRD (état prévisionnel des dépenses et recettes) au sein des conseils d’administration, d’entériner des plans de redressement financiers sans lesquels les Agences Régionales de l’Hospitalisation n’accordent pas d’aide exceptionnelle.

Nous sommes ainsi mis devant le fait accompli, alors même que chacun s’accorde à reconnaître sur tous les bancs de l’Hémicycle, que ce sont bien souvent des décisions prises au niveau national qui sont à l’origine de ces déficits : qu’il s’agisse de la baisse des tarifs hospitaliers, 3% cette année, de l’évolution insuffisante de l’enveloppe des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), sans parler de l’explosion des charges de fonctionnement (dépenses énergétiques, prix des médicaments, assurances…).

Que compte faire le gouvernement pour résorber ces déficits dont il est pour l’essentiel à l’origine et ne pas mettre en difficulté les élus locaux lors des conseils d’administration où ils sont bien souvent dans l’obligation d’entériner des plans de redressement prévoyant la suppression des 100 à 200 emplois sur leur territoire, comme c’est par exemple le cas à Saint-Etienne ? ».

Et la réponse de la ministre :

« Le PLFSS pour 2008 m’a par ailleurs donné les moyens d’engager la modernisation de notre système hospitalier à travers trois avancées significatives : la valorisation de l’activité à 100 % des tarifs dans les établissements antérieurement sous dotation globale, les critères encadrant les contrats de retour à l’équilibre (CRE) et la possibilité de mise sous entente préalable des établissements de santé présentant une proportion excessive d’hospitalisations complètes.

Le passage à un financement de 100 % de l’activité par les tarifs pour les établissements de santé du secteur public est effectif depuis le 1^er janvier 2008 grâce à la publication de plusieurs textes d’application de l’article 62 de la loi qu’il s’agisse du décret n° 2007-1931 du 26 décembre 2007 portant diverses dispositions financières relatives aux établissements de santé ou des arrêtés en date des 26 décembre 2007 et 23 janvier 2008. La rémunération en totalité du court séjour dans les établissements par les tarifs à l’activité contribue désormais à responsabiliser ces derniers et les incite à réaliser des gains d’efficience.

Le décret d’application de cet article sur le renforcement du cadre juridique des contrats de retour à l’équilibre fixant les critères précis de déséquilibre financier justifiant l’élaboration d’un plan de redressement donnant lieu à la conclusion d’un avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens entre l’établissement de santé en difficulté et l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH), est quant à lui en cours de contreseing. Je tiens toutefois à souligner que nous n’avons pas attendu la publication du décret pour donner des instructions précises aux ARH, en raison d’une vigilance toute particulière sur l’équilibre financier des hôpitaux. C’est d’ailleurs le sens de la circulaire de début de campagne tarifaire, datée du 3 mars 2008, qui rappelle que « l’objectif de retour à l’équilibre des établissements de santé est une priorité » et demande aux ARH de s’« impliquer fortement et de mobiliser à cet effet l’ensemble des outils et procédures qui sont à leur disposition », « la présentation et l’approbation d’un état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) en équilibre » étant « la règle posée par l’article R. 6145-11 du code de la santé publique, à laquelle il n’est possible de déroger qu’à certaines conditions et au vu de solides justifications ». Je rappelle que, même sans attendre le décret, les ARH peuvent déjà conclure des contrats de retour à l’équilibre dès l’apparition d’une situation déficitaire. Au-delà d’un seuil de 2,5 % de déficit pour les CHU et de 3,5 % pour les autres établissements, les ARH peuvent en outre demander aux chambres régionales des comptes un avis sur la situation financière des établissements et des propositions en vue de leur redressement. L’approbation des budgets de 2008 par les ARH s’inscrit dans cette volonté de redressement progressif des comptes des établissements de santé.

L’ONDAM hospitalier a par ailleurs augmenté quasiment deux fois plus vite que la richesse nationale. Outre que le déficit d’un hôpital n’est en rien une fatalité et que ses causes sont souvent identiques, les hôpitaux publics ne font pas preuve de la réactivité qui s’impose, par exemple en matière de plans d’investissement : il faut six mois à une clinique privée pour acheter un lit médicalisé ; il faut deux ans pour un hôpital public. La loi que je présenterai à l’automne tendra à faciliter leur gestion. J’ajoute que l’ensemble des groupes politiques a réclamé le passage de la T2A à 100 % de même que la Fédération hospitalière de France (FHF). Outre que les établissements en difficulté seront accompagnés jusqu’en 2012, la précarité sera désormais mieux prise en compte pour les établissements recevant des populations en grande difficulté (titulaires du RMI, de la CMU ou de l’AME par exemple).

Le passage à la T2A a été un révélateur des difficultés rencontrées, et tout spécialement pour les CHU. Cette dernière visant à égaliser les conditions de financement des établissements, il n’y a aucune raison pour que des injustices se fassent jour entre des structures ayant des activités égales. Ce sont des prévisions d’activité trop optimistes pour 2007 qui ont, hélas, contribué à dégrader les équilibres de certains d’entre eux en fin de gestion. Je signale par ailleurs que l’on dénombre autant de CHU « gagnants » à la T2A que d’établissements « perdants ». La tarification à l’activité implique donc des efforts d’adaptation. J’ai eu également l’occasion de dire aux maires présidents de conseils d’administration de CHU que le gouvernement accompagnerait les mesures de redressements qu’ils mettront en place. Enfin, j’ai demandé à la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) d’animer un groupe de travail avec la conférence des directeurs généraux de CHU afin d’identifier les difficultés rencontrées. Je crois en effet beaucoup, en la matière, à la comparaison entre établissements qui est toujours très riche d’enseignements. »